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Nachbefragungsformular

 (Formular im pdf-Format)

Fragebogen zur Beurteilung der Wirkungen meiner Psychotherapie
 

Name: ............................................................................  Datum: ................................

 

Dauer der (letzten) Therapie: von ____ / ____ (Monat / Jahr)  bis  ____ / ____ (Monat / Jahr)

Gesamtzahl der Sitzungen:    ________  Sitzungen

Art der Therapie:    o Einzeltherapie   o Gruppentherapie (bitte ankreuzen)

Geburtsjahr:    19___   Geschlecht:     o männlich       o weiblich   (bitte ankreuzen)
 

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen spontan und vollständig aus.

Teil I:

o     Ich finde die Idee einer Nachfrage gut und antworte gerne.

o     Ich möchte auf diese Fragen jetzt und künftig lieber nicht eingehen.
 

Für wie hilfreich halten Sie Psychotherapie

(aufgrund Ihrer eigenen Erfahrung)

 

 

sehr hilfreich

1

2

3

4

5

 

wenig hilfreich

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wie war/ist Ihr Gesamtbefinden

-   zu Beginn der Therapie?

-   am Ende der Therapie?

-   heute?

 

sehr gut

sehr gut

sehr gut

 

 

 

 

 

 

 

sehr schlecht

sehr schlecht

sehr schlecht

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wie war/ist Ihre körperliche Gesundheit?

-   zu Beginn der Therapie?

-   am Ende der Therapie?

-   heute?

 

 

sehr gut

sehr gut

sehr gut

 

 

 

 

 

 

 

sehr schlecht

sehr schlecht

sehr schlecht

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wie war/ist Ihre psychische Gesundheit?

-   zu Beginn der Therapie?

-   am Ende der Therapie?

- heute?

 

sehr gut

sehr gut

sehr gut

 

 

 

 

 

 

 

sehr schlecht

sehr schlecht

sehr schlecht

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wie waren/sind Ihre Beziehungen?

-   zu Beginn der Therapie?

-   am Ende der Therapie?

-   heute?

 

 

sehr gut

sehr gut

sehr gut

 

 

 

 

 

 

 

sehr schlecht

sehr schlecht

sehr schlecht

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Waren/sind Sie berufstätig?

-   zu Beginn der Therapie?

-   am Ende der Therapie?

-   heute?

   arbeitslos      Teilzeit       Vollzeit      nicht erwerbstätig

        o                  o                 o                      o

        o                  o                 o                      o

        o                  o                 o                      o

 

 

 

 

 

 

 

 

Nahmen/nehmen Sie Medikamente ein?

 

 

 

 

 

 

 

a) Wegen akuter Erkrankungen:

-   zu Beginn der Therapie?

-   am Ende der Therapie?

-   heute?

 

nie

nie

nie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

häufig

häufig

häufig
 

b) Dauernd wegen chronischer Leiden?

-   zu Beginn der Therapie?

-   am Ende der Therapie?

-   heute?

 

 

nie

nie

nie

 

 

 

 

 

 

häufig

häufig

häufig

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

c) Psychopharmaka

-   zu Beginn der Therapie?

-   am Ende der Therapie?

-   heute?

 

 

nie

nie

nie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

häufig

häufig

häufig

 

 
 

 

zu Beginn d. Ther.

am Ende d. Ther.

heute

Hatten/haben Sie eine feste Partnerschaft?

 

 

o ja     o nein

 

o ja     o nein

 

o ja     o nein

Wie häufig waren Sie (ohne Vorsorge-Untersuchung) jährlich beim Arzt?

(Bitte versuchen Sie grob zu schätzen, wie häufig Sie in den betreffenden Phasen zum Arzt gegangen sind und versuchen Sie, die Angaben jeweils auf ein ganzes Jahr hochzurechnen)

 

 

 

 

 

 

 

a) beim Hausarzt?

____ mal im Jahr

____ mal im Jahr

____ mal im Jahr

b) beim Facharzt?

 

____ mal im Jahr

____ mal im Jahr

____ mal im Jahr

Wie viele Tage waren/sind Sie pro Jahr ungefähr krankgeschrieben?

 

 

____ Tage / Jahr

 

____ Tage / Jahr


____ Tage / Jahr

Wie viele Tage waren/sind Sie pro Jahr im Krankenhaus (gewesen)?

 

 

____ Tage / Jahr

 

____ Tage / Jahr

 

____ Tage / Jahr

 
 

Teil II:

Am meisten hat mir in der Therapie geholfen ..........................................................

Weniger gut gefallen, bzw. hinderlich fand ich .........................................................

Aus heutiger Sicht hätte ich in meiner Therapie zusätzlich Folgendes gemacht, gefragt oder angeregt, wenn ich selbst der Therapeut gewesen wäre: ...................

 Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!